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실손보험 적자 1조8700억원…지급보험금 증가에 손해율 악화 [경제일보] 지난해 실손의료보험 시장이 성장세를 이어갔지만 보험손익 적자 폭은 확대됐다. 보험료 인상과 신계약 증가로 보험료수익이 늘었으나 지급보험금 증가폭이 이를 웃돌며 손해율이 악화됐다. 4일 금융감독원의 '2025년 실손의료보험 사업실적' 잠정치에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 계약은 3622만건으로 전년보다 26만건 증가했다. 손해보험사 보유계약은 3028만건으로 전년보다 30만건 늘었다. 반면 생명보험사는 594만건으로 4만건 감소했다. 세대별로는 2세대 실손보험이 1494만건으로 전체의 41.2%를 차지했다. 3세대는 783만건으로 21.6%, 4세대는 641만건으로 17.7%, 1세대는 618만건으로 17.1% 순이었다. 유병력자와 노후 실손보험은 86만건으로 2.4%를 차지했다. 1~3세대 실손보험은 해약 등으로 보유계약이 줄었지만 감소세는 전년보다 둔화됐다. 4세대는 신규 판매와 계약전환 등으로 전년보다 116만건 증가했다. 지난해 실손보험 보험료수익은 18조원으로 전년보다 1조6000억원 증가했다. 보험료 상승과 신계약 증가 등이 반영되며 10.0% 늘었다. 지급보험금은 17조원으로 전년 대비 11.4% 증가했다. 급여 본인부담분은 7조3000억원으로 전체의 42.9%, 비급여는 9조7000억원으로 57.1%를 차지했다. 보험손익은 적자를 이어갔다. 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조8700억원 적자로 전년 1조6200억원 적자보다 적자 폭이 2500억원 확대됐다. 지급보험금 외 손해조사비와 사업비 등 약 2조9000억원의 비용이 반영됐다. 경과손해율도 악화됐다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년 99.3%보다 1.7%포인트(p) 상승했다. 실손보험 손익분기점은 약 85% 수준으로 제시됐다. 세대별 손해율은 3세대가 120.3%로 가장 높았다. 이어 4세대 115.1%, 1세대 102.3%, 2세대 93.1% 순으로 뒤을 이었다. 보험료 조정 효과가 누적된 1·2세대 상품은 3·4세대보다 손해율이 낮게 나타났다. 지급보험금은 비급여 항목을 중심으로 늘었다. 근골격계 질환 관련 보험금은 2조7000억원으로 암·뇌·심혈관질환 관련 보험금 2조6000억원을 웃돌았다. 통원 비급여주사제 보험금도 1조원으로 높은 비중을 차지했다. 신의료기술 관련 비급여 보험금도 크게 증가했다. 로봇수술 보험금은 전년보다 72.4% 늘었고 전립선결찰술은 64.6%, 하이푸시술은 46.0% 증가했다. 반면 신경성형술 등 척추 관련 수술 보험금은 3935억원으로 3.8% 감소했다. 계약 1건당 지급보험금은 구세대 실손보험에서 높게 나타났다. 지난해 1건당 지급보험금은 △1세대 74만원 △2세대 49만원 △3세대 36만원 △4세대 29만원 순이었다. 자기부담률을 감안한 실제 1인당 비급여치료 사용액도 △1세대 44만원 △2세대 35만원 △3세대 27만원 △4세대 21만원으로 추정됐다. 의료기관별로는 지급보험금 중 의원 비중이 32.0%로 가장 컸다. 병원은 21.8%, 종합병원은 17.6%, 상급종합병원은 15.0% 순이었다. 비급여 보험금은 의원과 병원이 64.0%를 차지해 상급·종합병원 비중 23.8%보다 높았다. 실손보험 시장 규모가 커지는 가운데 비급여와 일부 고액 치료 중심으로 보험금 지급이 늘며 손해율이 악화되고 있다. 금감원은 손해율 악화가 향후 보험료 추가 인상 요인이 될 뿐 아니라 보험금 지급기준 강화에 따른 분쟁 증가 등 소비자 피해로 이어질 수 있다고 진단했다. 이에 금감원은 5세대 실손보험 안착을 통해 과도한 비급여 진료 억제와 보험금 누수 방지를 추진할 계획이다. 초기 실손 가입자를 위한 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 도입, 오는 7월부터 시작되는 4세대 재가입 대상자의 전환도 차질 없이 진행하기로 했다. 또한 보험금 분쟁과 관련해 회사별·유형별 분석을 실시하고 부당한 심사행태가 확인되면 즉시 현장조사에 나설 방침이다. 보건당국 등 관계기관과 협력해 비급여 과잉 이용 방지 노력도 이어갈 계획이다.2026-06-04 08:36:58
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![[기자수첩] 과잉진료 잡겠다는 5세대 실손, 기존 가입자 전환이 변수다](https://image.ajunews.com//content/image/2026/05/07/20260507173523714029.jpg)
과잉진료 잡겠다는 5세대 실손, 기존 가입자 전환이 변수다 [경제일보] 지난 6일부터 5세대 실손보험의 판매가 시작됐다. 기존 1~4세대 실손보험의 비급여 과잉진료·보험금 누수를 줄여 실손보험의 지속 가능성을 높이자는 취지다. 다만 제도 개편을 통한 손해율 관리 효과는 기존 가입자의 전환 여부에 달려 있을 것으로 보인다. 기존 1~4세대 실손보험 가입자는 5세대 실손으로 갈아탈 수 있으나 전환은 가입자 본인이 자발적으로 선택하는 구조다. 문제는 비급여 이용이 잦은 기존 가입자의 경우 5세대 실손보험으로 옮길 유인이 적다는 점이다. 5세대 실손보험은 급여와 중증 비급여 중심으로 보장을 유지·강화하는 대신 비중증 비급여 보장을 합리화하는 방식으로 설계됐다. 비중증 비급여 보장한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 줄고 자기부담률은 30%에서 50%로 높아진다. 또한 △근골격계 물리치료 △체외충격파치료 △비급여 주사제 등 과잉 우려가 큰 일부 항목은 보장 대상에서 제외된다. 5세대 실손보험은 기존 세대 대비 약 30~50% 인하된 보험료가 적용된다. 보험료만 보면 소비자 부담이 줄어드는 것처럼 보이지만 의료 이용이 많은 가입자에게는 돌려받을 수 있는 보험금이 줄어드는 구조가 될 수 있다. 특히 도수치료나 비급여 주사 등 기존 실손에서 보험금 청구가 많았던 항목을 자주 이용하는 가입자라면 기존 상품을 유지하는 게 유리할 수 있다. 반대로 병원 이용이 적고 비급여 청구가 많지 않은 가입자는 보험료가 낮은 5세대로 이동할 가능성이 크다. 손해율이 높은 가입자는 기존 세대에 남고 저위험 가입자만 새 상품으로 이동하면 기존 실손의 손해율 부담은 쉽게 낮아지기 어렵다. 보험료 인하는 분명한 전환 유인이지만 고손해율 가입자까지 움직일 만큼 충분한지는 별개의 문제다. 실손보험 손해율 개선을 기대하려면 기존 가입자의 실제 이동 흐름과 고손해율 계약군의 잔류 여부를 면밀히 살펴야 한다. 의료 현장의 비급여 관리 장치도 개편이 필요하다. 상품 구조를 바꿔도 비급여 진료 관리가 제대로 이뤄지지 않으면 보험금 누수 문제는 다른 방식으로 반복될 수 있다. 과잉진료 가능성이 큰 항목을 줄이는 것을 넘어 진료비 관리와 청구 심사, 소비자 안내가 함께 맞물려야 한다. 결국 5세대 실손의 성패는 보험료 인하폭보다 기존 가입자의 전환 유인을 얼마나 현실적으로 설계하느냐에 달려 있다. 고손해율 계약군의 이동과 의료 현장의 비급여 관리가 함께 이뤄져야 제도 개편의 실효성도 확인이 가능할 것으로 본다.2026-05-07 17:35:40
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