7월부터 4세대 실손보험 도입…“비급여 이용 많으면 보험료 최대 4배 상승”

비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배로 오르는 4세대 실손보험이 7월 도입된다. 다만 난임·치료성 피부 질환 등 불가피한 질환에 대한 보장은 확대된다.

금융감독원은 이 같은 내용을 담은 실손보험 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다.

우선 개정 표준약관은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증하도록 했다.

현행 실손보험은 기본형(급여+비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비급여 주사제 등) 부분이 결합된 상품구조였다. 이 중 비급여 항목에 대한 보장이 많은 특약형의 경우, 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판을 받아왔다.

이에 개정 표준약관은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등시키고 도수치료 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 했다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간은 5단계로 나뉜다.

▲비급여 보험금 지급액이 0원일 경우 기준 보험료(손해율에 따라 산출된 당해연도 보험료) 대비 5% 내외 할인 ▲0원 초과~100만원 미만 시 할인·할증 없음 ▲100만원 이상~150만원 미만 시 할증 100% ▲150만원 이상~300만원 미만 시 할증 200% ▲300만원 이상 시 할증 300%가 적용된다.

특히 도수치료, 비타민 주사제 등 보험금 누수 논란이 큰 항목에 대한 보장은 제한될 예정이다.

도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지만 보험 청구가 가능하다. 비타민, 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에 투여됐을 때만 보장된다.

반면, 비급여와 달리 필수치료인 급여 부분에 대해서는 보장이 확대된다. 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장을 확대한다.

아울러, 불필요한 의료이용 방지를 위해 진료비 자기부담 비율은 상향된다. 현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 각각 높아진다.

통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비(통원 공제금액)도 급여는 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여는 3만원으로 정해졌다.

이를 적용하면 40세 남자를 기준으로 살펴봤을 때 올해 월 보험료는 1세대 보험 기준 4만2467원, 2세대 2만2753원, 3세대 1만2184원, 4세대 1만877원으로 추산됐다.

한편, 금감원은 다음달 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고한 뒤 7월 1일 개정안을 확정·시행할 계획이다.