자동차보험 장기치료 기준 바뀐다…경상환자 8주 초과 땐 심사 필요

[경제일보] 오는 10일부터 자동차보험 경상환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료를 받으려면 치료 필요성 검토를 거쳐야 한다. 향후치료비는 장래 치료 필요성이 객관적으로 인정되는 중상환자 중심으로 지급하고 경상환자는 실제 발생한 치료비를 보장하는 방식으로 개편된다.

3일 금융감독원에 따르면 자동차보험 표준약관 개정에 따라 오는 10일 이후 발생한 자동차사고부터 경상환자 장기치료 필요성 검토 절차가 도입된다.

경상환자는 자동차손해배상 보장법 시행령상 상해 12~14급에 해당하는 환자를 뜻한다. 주로 단순 타박상이나 염좌 등 상해 정도가 심각하지 않은 환자가 해당한다. 골절이나 장기손상 등 상해 1~11급 중상환자는 심사 대상이 아니다.

개정 절차에 따라 경상환자가 8주를 초과해 치료를 받으려면 사고일로부터 7주 이내 보험회사에 입증서류를 제출해야 한다. 필수 서류는 △진단서 △진료기록부 사본 △개인정보 수집·이용 동의서다. 영상검사를 받은 경우 영상CD도 제출해야 한다.

보험회사는 자료를 받은 뒤 자동차손해배상진흥원에 장기치료 필요성 검토를 요청한다. 자배원 내 전문의료인은 검토 요청일로부터 7일 이내 결과를 통보한다.

검토 결과에 동의하지 않는 환자는 결과를 통지받은 날부터 7일 이내 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있다. 환자가 직접 신청하거나 요청 시 보험회사가 대신 신청할 수 있다.

심사 대상은 상해 12~14급 경상환자 가운데 염좌와 단순 타박상 진단 환자로 한정된다. 영유아와 임산부는 원칙적으로 장기치료 심사 대상에서 제외돼 검토 절차 없이 계속 치료받을 수 있다.

심사가 지연될 경우 치료비 보장은 이어진다. 환자가 7주 이내 장기치료 필요성 검토를 신청했지만 심사기구 검토가 늦어져 치료기간이 8주를 넘기면 검토 완료 때까지 발생한 치료비는 보험회사가 부담한다. 검토 완료 이후에는 심사 결과에 따라 지불보증 여부가 결정된다.

향후치료비 지급 기준도 바뀐다. 기존에는 자동차보험 약관상 명확한 근거가 없는데도 합의 이후 치료 필요성 검토 없이 관행적으로 향후치료비가 지급돼 왔다. 앞으로는 중상환자에게 장래 치료를 위해 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용을 지급한다.

경상환자는 향후치료비를 지급받는 대신 치료 완료 시점까지 실제 발생한 치료비를 보장받는다. 향후치료비 지급기준은 오는 10일 개정된 약관으로 체결된 계약 중 다음달 25일 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다.

금감원은 자동차보험이 피해자를 신속히 구제하고 가해자를 민·형사상 책임으로부터 보호하는 사회안전망 기능을 하지만 일부 환자에게 과도하게 지급된 보험금 누수로 자동차보험 손해가 발생하고 있다고 설명했다.

자동차부문 보험손익은 지난 2024년 97억원 적자에서 지난해 7080억원 적자로 확대됐다. 올해 1~5월에도 1637억원 적자를 기록했다. 적자가 누적되면 선의의 보험가입자 보험료 인상으로 이어질 수 있다는 게 금감원의 판단이다.

보험회사들은 소비자 안내 절차도 강화한다. 자동차보험 신규 가입이나 갱신 때 치료비 보상 절차와 향후치료비 지급기준을 안내하고 기존 가입자에게도 변경 사항을 일괄 안내한다.

사고가 접수되면 피해자에게 치료비 보상 절차와 향후치료비 지급기준을 즉시 안내한다. 사고처리 중에도 피해자가 검토 신청을 누락하지 않도록 사고 발생 이후 3~4주차와 6~7주차 등 두 차례 추가 안내할 계획이다.